Fundamentos de actuación ante fracturas y traumatismosLas lesiones producidas por golpes o fuerzas de origen mecánico (aplastamientos, tracciones, caídas al vacío, empujes y deceleraciones, etc.) se denominan traumatismos, es decir, el tipo de lesiones que se pueden producir en cualquier tipo de accidente es un traumatismo.
Éstos originan distintos tipos de lesiones como, por ejemplo, fracturas, esguinces, heridas, aplastamientos. A continuación, se explican detalladamente las lesiones más importantes, que son las fracturas, las lesiones por politraumatismos, los traumatismos craneoencefálicos y los traumatismos de columna vertebral.
Las fracturasUna fractura se define como la pérdida de continuidad en el tejido óseo. Puede abarcar desde una pequeña fisura hasta la rotura total del hueso con desplazamiento de los dos extremos de la fractura.
Aunque se pueden producir como presentación o complicaciones de otras enfermedades como, por ejemplo, en la osteoporosis, el principal mecanismo de producción de las fracturas son los traumatismos, es decir, la aplicación de una fuerza externa y de origen violento sobre el esqueleto.
Se clasifican en función de si hay comunicación del foco de fractura con el exterior, es decir, si aparece herida (fractura abierta) o si no aparece (fractura cerrada).
Para diagnosticar una fractura, habrá que buscar los siguientes signos y síntomas:
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Dolor: aumenta con el movimiento o al intentar iniciarlo.
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Deformidad o acortamiento: la zona afectada no conserva la anatomía normal, ya que
aparecen zonas con acortamientos, angulaciones, deformidades, etc.
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Hematoma y edema: la zona afectada está hinchada (edema) y a causa de la rotura de
pequeños vasos aparece una zona con un hematoma (amoratada).
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Impotencia funcional: en la mayoría de las fracturas aparece la imposibilidad de realizar
movimientos con la zona afectada.
La principal complicación que puede aparecer en el diagnóstico y tratamiento de una fractura
es la aparición de compromiso vascular, es decir, por el edema o por la desviación de los fragmentos de la fractura, hay falta de circulación o sensibilidad, lo que puede comprometer la funcionalidad del miembro afectado.
Para conocer si una fractura presenta compromiso vascular, hay que buscar signos o síntomas que lo evidencien. Uno de los indicadores es la ausencia de pulsos periféricos. Para verificarlo, se localizan los pulsos en la parte más alejada de la extremidad y se comprueba si están presentes. Su ausencia es un signo de gravedad.
Otro indicador es el relleno capilar alterado. Al apretar el lecho de la uña de cualquiera de los dedos de la extremidad, ésta debe recuperar su color rosado en menos de dos segundos. La aparición de un retardo en este tiempo significa que existe un déficit vascular en la zona.
Si además hay disminución de la temperatura de la zona, en comparación con la otra extremidad, es signo de la presencia de compromiso vascular. La alteración de la sensibilidad puede indicar afectación nerviosa.
Ante una fractura o sospecha de su existencia, se debe realizar una evaluación primaria del paciente, prestando especial atención a las lesiones que puedan comprometer su vida. Se atenderá al nivel de consciencia, a la apertura de la vía aérea, la presencia de respiración y circulación espontáneas, y se intentará no movilizar al herido, salvo que sea absolutamente necesario, para no empeorar la fractura.
Se le han de retirar al paciente anillos, pulseras, relojes, etc., y todos aquellos objetos que puedan dificultar la circulación sanguínea cuando aparezca la inflamación en la zona afectada. Es importante inmovilizar el foco de la fractura, para lo cual se tiene que incluir en la inmovilización las articulaciones adyacentes a dicho foco.
Nunca se deberá reducir la fractura, es decir, tratar de unir sus dos extremos. La inmovilización se ha de realizar siempre con el material adecuado, tratando de evitar movimientos bruscos de la zona afectada. Si hay una herida en la zona de la fractura, se intentará cubrir con apósitos estériles, y si existiera hemorragia, se deberá contener. Si es necesario realizar algún traslado del paciente, se elevará siempre el miembro afectado para disminuir el edema.
Es importante constatar con frecuencia la presencia de pulsos periféricos, así como la coloración y temperatura de la extremidad afectada. Una coloración blanquecina (pálida) o azulada indica compromiso vascular, que puede estar provocado por las férulas y vendajes si comprimen en exceso la extremidad. En este caso, habrá que aflojarlos e incluso llegar a retirarlos.
Los politraumatismosEl paciente politraumatizado es aquél que sufre lesiones en varios órganos, aparatos o sistemas, producidas por un traumatismo importante. Debido a ello, la vida del paciente corre peligro si no es tratado de forma precoz y si no es estabilizado correctamente.
Por lo tanto, un politraumatizado no es un paciente que presenta muchos traumatismos o fracturas, sino que la importancia de las mismas hacen que la respuesta del organismo ante esta agresión suponga un peligro para su vida.
Por ejemplo, un paciente con una fractura de fémur y una hemorragia se considera un paciente politraumatizado, ya que las lesiones se producen sobre el sistema músculo-esquelético y el aparato vascular. Sin embargo, un paciente con fracturas en muñeca, brazo y tobillos, sin más compromiso sobre el resto de sistemas, se considera un paciente policontusionado o polifracturado.
La principal causa de politraumatismos suelen ser los accidentes, independientemente de su tipo. Entre éstos, los de tráfico y los laborales son los que mayor número de pacientes politraumatizados generan.
En caso de tener que asistir a un paciente politraumatizado, se debe realizar una evaluación inicial para determinar el grado y tipo de las lesiones que presenta. La primera valoración tendrá que ir encaminada a la determinación del nivel de conciencia, apertura de la vía aérea y existencia de signos vitales (respiración y circulación espontáneas).
Ante este tipo de paciente se avisará a una unidad de emergencias medicalizada, a la que se le indicará el tipo de lesiones y su alcance. Mientras ésta no llegue, se intentará controlar la hemorragia aguda y prevenir la aparición de shock hipovolémico.
Es importante tratar el eje cabeza, cuello, tronco y pelvis con mucho cuidado para prevenir y evitar las lesiones medulares; se debe manipular como si se tratara de un único bloque. Las zonas lesionadas o en las que se tenga sospecha de fracturas se deben inmovilizar de forma inmediata. Se prepara el traslado y se realiza una reevaluación constante del herido.
Uno de los principales problemas que surgen en el tratamiento de un paciente politraumatizado es conocer cuándo moverlo. Como norma no se debe manipular, salvo que se posean los conocimientos y el material adecuado, pero existen algunas situaciones en las que hay que aplicar excepciones.
Los traumatismos craneoencefálicosEl traumatismo craneoencefálico (TCE) es una de las principales causas de mortalidad en accidentes de tráfico. Las lesiones que aparecen en esta región del cuerpo humano son muy importantes por su repercusión sobre órganos vitales y por las secuelas que pueden conllevar.
La principal lesión en el TCE no es la fractura que se puede producir sobre los huesos del cráneo y de la cabeza, si no la repercusión y la lesión que se produce sobre el Sistema Nervioso Central (SNC). Dichas lesiones se pueden determinar por la aparición de alguno de los siguientes signos y síntomas:
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Alteración del nivel de conciencia: la manera más rápida y fácil de determinar si el nivel de conciencia está alterado es aplicar la regla AVDN. La letra A significa que el paciente está alerta, la V hace referencia a que obedece a estímulos verbales, la D si responde a estímulos dolorosos y la N si no hay respuesta de ningún tipo, lo que equivaldría a nivel de inconsciencia.
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Alteración del tamaño pupilar: cuando aparece una lesión cerebral uno de los primeros signos es la alteración en el tamaño pupilar. Si las pupilas tienen un tamaño mayor de lo normal (están muy dilatadas), se denomina midriasis, pero si por el contrario aparecen muy contraídas, casi como pequeños puntos, se denomina miosis. En el caso de que haya una alteración del tamaño al comparar ambas pupilas, es decir, una pequeña y otra grande, se trata de anisocoria.
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Reflejo foto motor: al iluminar las pupilas bajo un haz de luz, éstas no reaccionan como deberían. Cuando las pupilas detectan una gran iluminación, se contraen para reducir el efecto de la luz sobre los ojos. En los pacientes que han sufrido un TCE, si hay daño cerebral, este reflejo se ve alterado de forma que las pupilas no reaccionan ante el exceso de iluminación.
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Pérdida de memoria: esta pérdida puede ser anterior a los hechos ocurridos previos al accidente (amnesia retrógrada) o a los hechos posteriores al accidente (amnesia postraumática).
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Presencia de vómitos; convulsiones, somnolencia y tendencia al sueño o alteraciones del comportamiento.
En función de los síntomas, la actuación se realizará de distinta manera. Si el paciente se encuentra estable, basta con inmovilizar la cabeza y el cuello, elevar al paciente (posición semisentado) y vigilar sus constantes vitales.
En el caso de que el accidentado tenga alguno de los síntomas anteriores, habrá que colocarlo en PLS movilizándolo en bloque, controlando exhaustivamente el bloque cabeza, cuello y tronco. En la camilla, se coloca con la cabeza un poco elevada con respecto al tronco, pero sin mover el cuello (posición antitrendelenburg). Hay que controlar las constantes vitales y hacer evaluaciones periódicas.
Es necesario tener en cuenta que un traumatismo sobre el cráneo capaz de fracturarlo o de dañar el sistema nervioso tiene una alta posibilidad de haber provocado una lesión de columna cervical.
Los traumatismos sobre la columna vertebralAlgunas partes de la columna vertebral son más susceptibles de sufrir lesiones. La región torácica y la sacra, se encuentran más protegidas, sin embargo, la columna cervical y la zona lumbar, son las zonas que más frecuentemente reciben lesiones. La región cervical se lesiona por el mecanismo del latigazo, mientras que la lumbar suele ser por aplastamiento o traumatismo directo.
El latigazo se produce sobre el cuello a causa del efecto de una deceleración brusca. El cuello flexiona sobre el reposacabezas del vehículo por la inercia del movimiento, produciéndose la hiperextensión y el traumatismo sobre la columna cervical, generalmente sobre la musculatura, pero en ocasiones provoca fracturas de las vértebras cervicales.
Las lesiones en esta zona son muy importantes porque por su interior discurre la médula espinal. Un traumatismo sobre estas estructuras puede provocar lesiones por sección o compresión sobre la médula, con las secuelas que conllevan, por ejemplo, invalidez (en función de dónde se produzca la lesión medular se denomina paraplejia o tetraplejia).
En muchas ocasiones por una mala movilización o manipulación, una exagerada inclinación o un movimiento oscilatorio brusco, se puede provocar que en la vértebra lastimada se desplacen fragmentos óseos. Asimismo se puede producir un desplazamiento vertebral que comprima o incluso llegue a seccionar el canal medular, provocando lesiones irreversibles.
Por este motivo, es tan importante la manipulación cautelosa y la correcta inmovilización de la columna vertebral. Por la relevancia de las secuelas que dejan estas lesiones, se debe sospechar que exista una lesión en la columna vertebral o lesión medular, en casos como en una caída desde una altura superior a los 2 m, en accidentes al zambullirse en el agua, en TCE o en casos de accidentes de automóvil o motocicleta, sobre todo si ha producido un vuelco o hay víctimas atrapadas.
Entre los síntomas más habituales de estas lesiones se encuentran el dolor (localizado en la zona de la lesión y que puede irradiarse en la dirección de las terminaciones nerviosas afectadas) la rigidez y deformidad, la posibilidad de cambios en el estado de consciencia o la sensación de hormigueo o pérdida de sensibilidad en las manos y los dedos.
Otros síntomas que también determinan la presencia de una lesión en la columna vertebral son la pérdida total o parcial de movimiento en cualquier parte del cuerpo, la hemorragia o salida de líquido cefalorraquídeo por la boca o nariz, convulsiones, náuseas y vómitos, y la presencia de hematomas alrededor de los ojos y orejas.
Ante la sospecha de lesiones en la columna vertebral o en el canal medular, se debe solicitar la presencia de una ambulancia medicalizada. Si el paciente está consciente, hay que indicarle que no se mueva y vigilar la permeabilidad de la vía aérea, además de asegurarla.
Es necesario realizar tracción continua del cuello en posición neutra, es decir, con la mirada hacia el frente. Esta tracción no se tiene que retirar aunque se coloque un collarín cervical, siempre que se realicen manipulaciones o se lateralice al paciente. El traslado al centro hospitalario ha de realizarse con cuidado, con una conducción sin maniobras bruscas ni sobresaltos, es decir, sin aceleraciones ni frenazos, balanceos en curvas, etc.
Indicación de técnicas de inmovilizaciónLas inmovilizaciones se hacen con el objetivo de impedir todo movimiento de una zona lesionada, especialmente por las fracturas. Ante sospecha de fractura y en cualquier lesión de origen traumático con golpe directo violento, se deberá proceder a inmovilizar la zona afectada.
Con la inmovilización conseguimos reducir el dolor, la posibilidad de shock y la aparición de lesiones musculares, nerviosas y vasculares por los fragmentos de la fractura. Además se aumenta la comodidad del herido, ya que mantiene en reposo la zona afectada.
Se pueden utilizar medidas improvisadas, como tablillas, almohadas, revistas, férulas improvisadas, pañuelos, etc. Como material de inmovilización se van a usar férulas neumáticas, de vacío, y rígidas, etc.
Para realizar la inmovilización, en primer lugar, hay que sujetar la zona afectada con las manos, mientras se aplica el método elegido. Si existen heridas, se han de cubrir con apósitos limpios. Después se procede a almohadillar la zona que hay que inmovilizar, sobre todo las prominencias óseas, para evitar heridas provocadas por la presión de estas zonas entre sí.
Una correcta inmovilización debe incluir las articulaciones adyacentes superior e inferior.